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★お客様情報
| お客様 | お届け先様（届け先が違う場合） |
| ※ふりがな： | ふりがな： |
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お名前 ： |
| ※〒 ※ご住所 ： |
〒 ご住所 ： |
| ※電話番号 ： ※FAX番号 ： |
電話番号 ： FAX番号 ： |
| ★e-mail ： | e-mail ： |
※このしるしの項目は必須です｡★メールアドレスは必須ではありませんが、支払方法にNP後払い、 および、クレジット決済を選択する場合必要です｡
★代引き、後払い決済の場合、お申込人とお届け先が違う場合（贈り物としてご注文される場合）、 お引き受けできません。ギフトの場合、クレジット決済、もしくは前払いをお選びください。
★お届け日指定： あり （ / 日 午前 午後 夕方 夜間 ） ： なし
| 商品番号 | 品 名 | 数 量 | 単 価 | 金 額 | 色/サイズ/など |
ご注文金額の合計に、送料（税込お買上10500円以上無料）、と決済手数料（21000円以上無料）が加算されます。
★配送方法をお選びください １．＜通常トラック便＞ ２．＜おためしメール便＞
※おためしメール便で選択いただける支払方法は、【前払い】と【NP後払い】です。
また、配達の期日時間指定もお受けできません。また、メールアドレスが記入されていない場合は、【NP後払い】はお受けできません。あらかじめ、ご了承ください。
★お支払方法をお選びください ２１,０００円以上お買い上げの場合決済手数料はサービスとなります｡
下記にチェックしてご送付ください。
クレジット決済、NP後払いの場合、メールアドレスは必須になります。
| NP後払い ………【後払い】： 商品到着後14日までお支払い（コンビニ、郵便局等） |
決済手数料200円 | |
| クレジット払い（クロネコ＠ペイメント） | 決済手数料 200円 | |
| 代金引換 ………【到着時現金引換え】 | 決済手数料315円〜420円 | |
| 銀行振り込み …【前払い】： 入金確認後、発送となります｡ |
振込み手数料お客様負担 |